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當事人陳述和申辯筆錄

案    由：                                                     

當事人：                                                      

陳述申辯人：                  案件承辦人員：               

陳述和申辯地點：                  記錄人：                  

陳述和申辯時間：         年   月   日   時   分至   時   分。

當事人陳述和申辯內容：                                     

陳述申辯人（簽名或蓋章）：                    

記錄人（簽名或蓋章）：             

                                           年  月  日